Vous êtes ici Visiteur/Patient - Congrès

AGENDA DU CHU UCL NAMUR | DINANT - GODINNE - SAINTE-ELISABETH

S'inscrire: Evénement/Event*

Evénements

Evénement/Event*

Données personnelles
Nom/Lastname*

Prénom/Firstname*

Société/Company-Ecole/School*
Profession/Speciality*
Téléphone/Phone
E-mail**
Coordonnées
Rue/Street*

*

Boîte/Box

Code postal/Zipcode

*

Ville/City

*

Pays/Country

*
Choix additionnels
UN FORMULAIRE PAR PERSONNE*

Je suis étudiant :

*

Oui

Non

Je travaille :

*

Site de Dinant

Site de Godinne

Site de Sainte-Elisabeth

Hors CHU UCL Namur

Je désire une facture:

*

Oui

Non

Si oui, nous vous invitons à compléter le champ suivant avec votre nom, votre adresse complète et un numéro de TVA (à séparer par des virgules).

Inscription validée uniquement après paiement. /!\ Pas de paiement possible sur place.

Le paiement est à effectuer sur le compte BE77 3601 0811 9842 (BIC: BBRUBEBB) de l'institution avec la communication "journée gériatrie + votre nom (de jeune fille) et prénom - 28/04/2020.