Vous êtes ici Visiteur/Patient - Congrès

AGENDA DU CHU UCL NAMUR | DINANT - GODINNE - SAINTE-ELISABETH

S'inscrire: Evénement/Event*

Evénements

Evénement/Event*

Données personnelles
Nom/Lastname*

Prénom/Firstname*

Société/Company-Ecole/School*
Profession/Speciality*
Téléphone/Phone
E-mail**
Coordonnées
Rue/Street*

*

Boîte/Box

Code postal/Zipcode

*

Ville/City

*

Pays/Country

*
Choix additionnels
UN FORMULAIRE PAR PERSONNE*

Je participe au repas:  

 

 

*

Oui

Non

Je suis :

*

assistant(e) 

doctorant(e)

infirmier(-ère) 

médecin/pharmacien

technologue de laboratoire 

Autre

La somme de 80€ (40€ si assistant, doctorant, infirmier ou technologue) est à verser sur le compte BE77 3601 0811 9842 de l'institution avec la communication "NTHC 2019".

La réception du bulletin d'inscription et du paiement tiennent lieu de réservation définitive.