11.    Procréation médicalement assistée (PMA)

Certains couples éprouvent des difficultés à concevoir un enfant et sont amenés, pour diverses raisons, à être aidés par  la procréation médicalement assistée (PMA). L’unité de PMA du CHU Dinant-Godinne UCL Namur travaille en collaboration avec l’unité de PMA des Cliniques Universitaires Saint-Luc à Bruxelles.

Différentes techniques de PMA peuvent être réalisées : Fécondation In Vitro (FIV), Insémination Intra-Utérine (IIU) et stimulation ovarienne.


Consultations :

Première consultation:

Lors de la première consultation pour infertilité, un dossier complet sera réalisé à votre nom reprenant vos antécédents personnels qui pourraient expliquer l’infertilité, vos antécédents familiaux et différents points précis concernant votre cycle, la durée de votre infertilité, les traitements dont avez déjà bénéficiés. Un examen clinique complet sera également réalisé.
Afin d’éviter de refaire certains examens, veuillez-vous munir des examens déjà réalisés pour le jour de la consultation. S’il vous est impossible de vous les procurer, votre gynécologue se chargera de les récupérer.

Examens complémentaires :

Votre gynécologue vous demandera de réaliser certains examens afin de compléter votre bilan et d’adapter votre traitement.

Bilan du « jour 3 » :
Le bilan du « jour 3 » consiste à évaluer votre réserve ovarienne par échographie endovaginale et prise de sang entre le 2è et 5è jour du cycle.
La prise de sang comporte : LH, FSH, œstradiol. En général, sont également testées les sérologies (HBV, HCV, HIV, syphilis, toxoplasmose, CMV, rubéole) et les dosages hormonaux thyroïdiens et de prolactine.
La prise de RDV se fait dès le premier jour de vos règles en téléphonant soit au secrétariat de consultation de gynécologie (lien) soit à la permanence de PMA (lien).

Investigations des facteurs mécaniques (tubaires et endocavitaire)

Afin de s’assurer de la perméabilité de vos trompes et d’exclure une anomalie intra-utérine, un bilan échographique et/ou radiologique vous sera demandé.

Hystérosalpingographie ,   Hystéroscopie ,  Echographie SIS :

Bilan hormonal

Des troubles hormonaux (thyroïde, prolactine) peuvent influencer votre fertilité. Une prise de sang (généralement associée à l’examen du « jour 3 ») vous sera demandée.

Dosages thyroïdiens: T4 libre, TSH, anticorps anti-peroxydase (TPO).
Dosage prolactine

Bilan masculin

Un spermogramme sera réalisé en vue d'investiguer la concentration en spermatozoïdes, leur mobilité ainsi que le nombre de formes normales. En cas d'examen pathologique, une consultation en andrologie sera proposée.

Consultation préconceptionnelle avec sage-femme (En savoir plus)

Consultation pour résultats :

Après avoir réalisé tous ces examens, vous et votre partenaire serez revus en consultation afin de discuter des résultats et de proposer la technique de PMA qui est la plus adaptée.

Certaines patientes nécessitent un traitement chirurgical préalable à la PMA (ex : laparoscopie pour traitement d’endométriose, laparoscopie pour plastie tubaire ou salpingectomie, résection de polype ou de fibrome par voie hystéroscopique,…).
Lorsque la Fécondation In Vitro (FIV) est le traitement de choix, vous serez alors conviés à la séance mensuelle d’information aux Cliniques Universitaires Saint-Luc et à l’entretien avec la psychologue de périnatalogie.  Après cela, un RDV en consultation est proposé afin d’établir le schéma de traitement et votre conjoint sera vu en consultation d’andrologie .

Lorsqu’un traitement par IIU ou par stimulation ovarienne est décidé, il sera également demandé à votre conjoint de prendre un RDV en consultation d’andrologie .

L’entretien psychologique :

Une rencontre, en couple, avec la psychologue de l'équipe est prévue avant le début du traitement de Fécondation In Vitro. Cet entretien permet  de faire le point : un désir d'enfant contrarié est souvent source de découragement et nécessite dans certains cas un accompagnement avant d’entamer la procédure.
La psychologue est à votre disposition, que ce soit en couple ou de manière individuelle, tout au long (et au-delà si cela s'avère nécessaire) de votre parcours.

Andrologie :

La consultation d’andrologie permet d’établir un dossier complet au nom de votre conjoint en reprenant les points importants pouvant interférer avec la qualité du sperme. Un examen clinique indolore sera réalisé et des examens complémentaires seront demandés au cas par cas. Des examens sérologiques (HBV, HCV, HIV, syphilis) seront également réalisés à partir d’une prise de sang.

-    Le spermogramme (lien) consiste en l’analyse du sperme dans certaines conditions d’abstinence (2 à 4 jours) et d’obtention, afin de connaître le volume du sperme, sa concentration en spermatozoïdes, la mobilité et la morphologie de ces derniers ainsi que la présence d’anticorps contre les spermatozoïdes et une culture bactériologique. 
Cet examen est réalisé tous les mardis et jeudis matins sur rendez-vous. Pour prendre rendez-vous, nous vous demanderons de téléphoner au secrétariat des consultations de gynécologie (consultations E : 081/42 38 83).
Lors de votre rendez-vous, il vous sera demandé de vous inscrire auprès des secrétaires de consultations et de patienter dans la salle d’attente. Vous serez ensuite installé, au calme, dans une salle de don et les consignes pour le don de l’échantillon vous seront expliquées. (Voir p.16 de la brochure)
Une quinzaine de jours plus tard, les résultats seront envoyés au médecin prescripteur. Pour des raisons de confidentialité, les résultats ne vous seront pas communiqués par téléphone. Ceux-ci vous seront détaillés lors de votre prochaine consultation.

-    Les dosages hormonaux se réalisent à partir d’une prise de sang afin de savoir si le problème de production des spermatozoïdes n’est pas aussi associé à un problème de production d’hormones testiculaires (testostérone). Si tel est le cas, un examen complémentaire par ostéodensitométrie sera demandé afin d’exclure une ostéoporose (manque d’imprégnation en calcium au niveau des os).

-    Les analyses génétiques sont réalisées à partir d’une prise de sang lorsque le nombre de spermatozoïdes est bas.

-    L’échographie inguino-scrotale sera réalisée en fonction de l’examen clinique et des résultats du spermogramme. Elle est indolore et permet d’exclure des lésions testiculaires ou des canaux émergeant des testicules ou des varices péri-testiculaires (varicocèle). Cet examen est réalisé sur rendez-vous dans le service de radiologie.

-    Le lavage-test consiste en une analyse du sperme lorsque le spermogramme met en évidence une azoospermie (absence de spermatozoïde) ou une oligozoospermie (lorsqu’il y a peu de spermatozoïdes) ou une asthénozoospermie sévère (lorsque les spermatozoïdes sont peu mobiles).  Cette analyse consiste aux lavages et concentrations successifs du sperme par un biologiste.  Après ces manipulations, le biologiste examine l’échantillon au microscope.  Cette technique est parfois associée à la cryopréservation de spermatozoïdes. Cet examen se réalise aux Cliniques Universitaires Saint-Luc à Bruxelles. Votre médecin prendra le rendez-vous pour vous.

-    Les biopsies testiculaires ou les ponctions épididymaires sont des techniques chirurgicales permettant de rechercher des spermatozoïdes directement au niveau des testicules ou des épididymes.  Ces techniques sont très spécifiques et ne sont réalisées que lorsqu’aucun ou très peu de spermatozoïdes ont été mis en évidence lors du spermogramme et du lavage-test. Ces interventions sont réalisées sous anesthésie générale aux Cliniques Universitaires Saint-Luc à Bruxelles en hospitalisation ambulatoire. Vous verrez au préalable le médecin responsable et l’anesthésiste et vous recevrez les explications complémentaires.


Les Inséminations Intra-Utérines (IIU) :

Elles consistent à suivre votre cycle naturel ou après stimulation (si votre cycle est de plus de 45 jours) par échographies et prises de sang, à déclencher l’ovulation au moment opportun par une injection. L’insémination proprement dite à lieu 36 heures après le déclenchement de l’ovulation. Votre conjoint réalisera un échantillon de sperme. Cet échantillon sera préparé afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus rapides. Après cette préparation, l’insémination intra-utérine pourra avoir lieu. Celle-ci consiste à un simple examen gynécologique indolore pendant lequel l'échantillon sera injecté dans la cavité utérine.

Les taux de grossesse sont de l’ordre de 10 à 15 % par cycle.  Après 3 cycles, 25 % des couples obtiennent une grossesse.
Les inséminations font l’objet d’un remboursement dont les modalités vous seront expliquées lors des consultations.
Les modalités du suivi vous seront expliquées lors de la consultation.




Stimulation ovarienne:

Elle consiste à stimuler votre cycle si celui-ci est, spontanément, supérieur à 45 jours. La stimulation peut se faire soit par citrate de clomiphène soit par injections de gonadotrophines.  Après avoir déclenché l’ovulation, il vous sera indiqué le moment opportun où vous devrez avoir un rapport sexuel ou l’IIU.

Le traitement par gonadotrophines est soumis à un remboursement particulier qui vous sera expliqué lors de vos consultations de même que les modalités du suivi.


Fécondation In Vitro (FIV) :

Elle consiste à stimuler les ovaires par des injections de gonadotrophines (tout en empêchant l’ovulation spontanée) afin d’obtenir, après ponction ovocytaire, un nombre d’ovocyte supérieur à ce que permet le cycle naturel.  Au sein du laboratoire, les ovocytes sont inséminés par les spermatozoïdes.  Les embryons ainsi obtenus sont transférés après 3 jours ou 5 à 6 jours de développement.
Les taux de grossesse sont, dans les meilleurs cas, de l’ordre de 35 à 40 % par cycle.  Après 4 cycles, 80 % des couples ont une grossesse.
La FIV est soumise à un remboursement particulier et strict. Le document à remettre à votre mutuelle sera complété par votre gynécologue lors de la consultation. En savoir plus  (Brochure d'information
FIV Fécondation In Vitro Saint Luc)



Le traitement de stimulation ovarienne :

En fonction de votre réserve ovarienne et de votre âge, votre gynécologue établira pour vous un schéma de traitement. Il indiquera la date à laquelle vous devrez débuter les injections ainsi que les doses et les dates de vos contrôles.
Pendant votre traitement, vous bénéficierez d’un suivi par échographie et prise de sang tous les 2 à 3 jours. Les contrôles se réalisent les lundi-mercredi-vendredi de 8h à 8h50 en consultation E. Les suivis peuvent toutefois être réalisés par votre gynécologue référent. Dans ce cas, les modalités pour la transmission des résultats vous seront expliquées en consultation.
Si vous réalisez vos suivis au site de Mont-Godinne, nous vous contacterons vers midi afin de vous communiquer la suite de votre traitement (adaptation des doses ou déclenchement pour la ponction).
Si vous réalisez vos suivis chez votre gynécologue, vous nous contacterez aux heures de permanence le jour même du contrôle entre 12h30 et 13h30.

Le déclenchement de l’ovulation :

Lorsque vos follicules atteignent le stade de maturité voulue (taille échographique et dosages hormonaux), la dernière phase de maturation sera réalisée. Elle consistera en l’injection de « LH » à une heure bien précise qui vous sera communiquée par téléphone.

La ponction d’ovocytes :

La ponction ovocytaire se réalise en ambulatoire sous sédation et dure 20 à 30 minutes.
Le jour de la ponction ovocytaire, nous vous demandons de vous présenter à jeun à 7h30 en consultation E accompagnée de votre partenaire.
Vous devrez vous munir de :
1.    vos cartes d’identité respectives,
2.    votre questionnaire d’anesthésie,
3.    votre consentement pour l’anesthésie,
4.    vos consentements pour le traitement de FIV et la cryopréservation d’embryons surnuméraires et
5.    votre document de remboursement de la mutuelle.
Votre partenaire devra observer une abstinence sexuelle de 2 à 3 jours et boire 2 litres d’eau la veille de la ponction.
La ponction ovocytaire se réalise par échographie transvaginale dans une salle de ponction dont l’environnement est contrôlé. Votre partenaire pourra assister à la ponction s’il le désire.
Quelques heures après le prélèvement, vous pourrez regagner votre domicile. La suite du traitement vous sera communiquée à ce moment-là.

Le transport de gamètes :

Vos gamètes (spermatozoïdes et ovocytes) seront acheminés vers le laboratoire de fertilisation des Cliniques Universitaires Saint-Luc. Ce transport se réalise de manière contrôlée et sécurisée.

Le transfert d’embryon(s) :

Le transfert d’embryon(s) a lieu aux Cliniques Universitaires Saint-Luc 3 jours ou 5 jours après la ponction. Il consiste en la réalisation d’une échographie endovaginale et à un examen gynécologique indolore. Il n’y a pas d’anesthésie nécessaire.
Le nombre d’embryons transférés est régi, en Belgique, par une loi précise.
Après le transfert, vous resterez allongée durant une heure et puis vous pourrez regagner votre domicile.
Durant 4 jours (incluant le jour du transfert), vous devrez respecter un repos relatif (ne pas porter de charge lourde, pas de sport, pas de ménage, pas de bain ni de baignade, pas de rapports).

Le test de grossesse :

Le test de grossesse par prise de sang aura lieu 2 semaines après la ponction. Si celui-ci est positif, un contrôle sera réalisé 2 ou 3 jours plus tard. En fonction de l’évolution du test, le suivi sera adapté.  Une échographie de début de grossesse sera réalisée 2 semaines plus tard ainsi qu'une consultation d'obstétrique avec sage-femme (ouverture de dossier obstétrical).
Si le test de grossesse est, malheureusement, négatif, la suite de la prise en charge dépendra de la présence ou non d’embryons cryopréservés.

L’hyperstimulation ovarienne :

L’hyperstimulation ovarienne est un syndrome rare qui apparaît après une stimulation ovarienne.
Il en existe 3 formes : légère, modérée et sévère.
Les symptômes peuvent varier allant de signes mineurs comme l’inconfort abdominal, le ballonnement jusqu’au signes importants comme les difficultés respiratoires, les nausées, les vomissements, la diminution de la diurèse (quantité d’urines), …
Les signes peuvent apparaître de manière précoce dans la semaine qui suit le transfert d’embryon(s) ou tardivement au-delà de 10 jours après le transfert.
En cas de risque d’hyperstimulation ovarienne, vous serez avertie par le médecin qui réalise la ponction ovocytaire et/ou par le médecin qui réalise le transfert de l’embryon(s).
En cas de présence de signes d’hyperstimulation ovarienne le jour de la ponction ovocytaire, le médecin vous avertira des symptômes auxquels vous devrez prêter attention et qu’il est possible que tous les embryons obtenus soient cryopréservés. En effet, ce syndrome peut s’aggraver en cas de grossesse. Les embryons ainsi cryopréservés pourront être transférés lors d’un cycle ultérieur, non stimulé et où le risque d’hyperstimulation ovarienne est moindre.
Si vous présentez des symptômes suggestifs d’une hyperstimulation ovarienne, n’hésitez pas à contacter le service de gynécologie.
Le diagnostic est établi après l’examen clinique, l’échographie (afin de mesurer la taille des ovaires et la quantité de liquide libre dans l’abdomen) et les résultats de la prise de sang.
Une fois le diagnostic posé, en fonction de la sévérité, différentes alternatives pourront vous être proposées : soit une hospitalisation (pour les formes sévères), soit un suivi à domicile.
Si l’hospitalisation n’est pas nécessaire, le médecin vous indiquera les paramètres à suivre à la maison et quand revenir pour le contrôle. Dans certains cas, le port de bas à varice, ainsi que des injections sous-cutanées d’héparine à bas poids moléculaire sont nécessaires et le médecin vous précisera si dans votre cas est utile.