MALADIES ET AFFECTIONS CHIRURGICALES  DU THORAX

Les maladies et affections du thorax que nous traitons vont de la fracture de côte aux affections les plus sérieuses traitée par transplantation pulmonaire 

Vous trouverez dans cette rubrique des informations sur: les tumeurs thoraciques et les autres affections que nous traitons, telles que les infections pleuro-pulmonaires, les déformations du thorax, l’épanchement pleural, l’emphysème pulmonaire, la myasthénie grave ou le pneumothorax.

Sommaire de la page

Les tumeurs thoraciques

Les affections pleuro-pulmonaires non oncologiques

Les tumeurs thoraciques

Le cancer du poumon

Le cancer pulmonaire désigne l’existence d’une ou plusieurs tumeurs dans les poumons. Il est souvent appelé cancer bronchique car son origine est généralement située dans la muqueuse bronchique (couche qui tapisse l’intérieur des bronches). 

Son diagnostic est souvent tardif car il n’existe pas de signe précurseur réellement significatif. Selon la nature et  le stade de la maladie, différents traitements pourront être proposés de façon isolée ou, le plus, combinée (endoscopie interventionnelle, chirurgie, chimiothérapie, thérapies ciblées, radiothérapie). 

Toutes les attitudes thérapeutiques sont discutées dans le cadre d’une réunion pluridisciplinaire hebdomadaire impliquant tous les spécialistes concernés par la prise en charge du patient. La prise en charge de personne atteinte d’un cancer du poumon est traitée de façon spécifique et adaptée à chaque patient et à chaque pathologie.

 Le cancer des poumons est le deuxième cancer le plus fréquent chez l’homme et le troisième chez la femme. Actuellement, il est le cancer qui occasionne le plus de décès chez l’homme et la deuxième cause de décès par cancer chez la femme.

 Le tabagisme, actif ou passif, est de très loin la cause la plus fréquente du cancer des poumons.

 Les cancers pulmonaires sont divisés en 2 grands types :


Lames anatomopathologiques: carcinome épidermoïde (Ax5) et adénocarcinome (Bx6.3) du poumon

Lame anatomopathologique: Cancer à petites cellules du poumon (Cx10)

Le diagnostic, l’évaluation, la prise en charge et le traitement d’une personne atteinte d’un cancer du poumon est un processus complexe et précis. C’est pourquoi le CHU Dinant-Godinne propose une offre de traitements spécifiques et une prise en charge individualisée de chaque patient, tout au long de leur parcours de soins.

Cela se déroule au sein d’une organisation pluridisciplinaire, dans laquelle se coordonne le travail de spécialistes de toutes les disciplines concernées : pneumologues, radiologues, pathologistes, chirurgiens, oncologues,radiothérapeuthe, infirmière clinicienne référente, spécialistes en soins palliatifs, physiothérapeutes, assistants sociaux, psychologues, diététiciennes, etc.).

 Le diagnostic

La prise en charge du patient atteint d’un cancer pulmonaire nécessite Le diagnostic est suspecté sur la base d’imageries diagnostiques (CT-scanner thoracique, PET-CT). Il requiert une confirmation par biopsie (soit lors d’une bronchoscopie ou par une biopsie per-cutanée ou même par réalisation d’une intervention chirurgicale).

Pour déterminer le stade de la maladie aussi appelé « bilan de réséquabilité de la tumeur », on effectue les investigations suivantes:


Pet (A)-CT-Scanner (B) d’une masse hypercaptante dans le lobe supérieur gauche




IRM à gauche ; à droite cliche d’investigation cérébrale à la recherche de métastase cérébrale.

Attention, certaines approches diagnostiques nécessitent 3 à 5 jours avant de pouvoir fournir les premiers résultats d'analyse des prélèvements effectués lors de ces investigations.

Afin de déterminer si le patient peut supporter un traitement de radiothérapie ou une éventuelle intervention chirurgicale, on évalue l’ « opérabilité » du patient, principalement ses réserves cardiaques et pulmonaires, par les examens suivants:

La décision pluri- ou interdisciplinaire

 L’ensemble de ces résultats d’examens est présenté à la réunion. Chaque semaine, il réunit les spécialistes des disciplines concernées. Leur concertation a pour objectif de partager leurs réflexions et de déterminer ensemble le traitement le plus adéquat pour chaque patient.

Ce colloque réunit les disciplines médicales suivantes: pneumologie, chirurgie thoracique,  anesthésie thoracique, oncologie médicale, radio-oncologie, radiologie, médecine nucléaire, pathologie, ainsi que l’infirmière clinicienne référente.

C’est lors de ce staff que sont discutées les propositions de traitements les plus adaptées. Elles tiennent compte du type de cancer, de l'état de santé du patient, mais aussi de ses préférences ainsi que des études cliniques les plus récentes existantes.

 Les traitements

 Suivant les caractéristiques du cancer identifié et l'état de santé du patient, il lui sera proposé un ou plusieurs types de traitements, administrés de façon isolée ou combinée:

La chirurgie pour cancer du poumon - Les résections pulmonaire majeures

Le terme "Résection Pulmonaire Majeure" signifie ablation soit d’une partie d’un lobe pulmonaire (segmentectomie) soit d’un ou de plusieurs lobe(s) (lobectomie(s)), soit l’ablation d’un poumon entier (pneumonectomie). Ces exérèses sont dites anatomiques et sont des interventions plus importantes que les résections dites « atypiques ou en coin ou wedge » - c'est-à-dire ne respectant pas l’anatomie structurelle du poumon.

Lobectomies et Segmentectomies
Le poumon droit comporte 3 lobes (supérieur, moyen et inférieur) et le poumon gauche 2 lobes (supérieur et inférieur). Après une lobectomie, le ou les lobes restants occupent progressivement le volume laissé libre par le lobe enlevé. Dans certains cas, seule une partie (un  ou plusieurs segment(s)) d’un lobe pulmonaire peut être enlevée (segmentectomie). Elle représente un tiers ou la moitié du lobe.

Pneumonectomies
Lorsqu’un poumon est enlevé en totalité, il reste à sa place une cavité qui se comble progressivement de sérosités naturelles. Il est rare, mais possible, qu’une intervention de lobectomie se termine en pneumonectomie pour les raisons suivantes : lésion plus importante que prévue, découverte d’une extension à l’ensemble du poumon, difficulté technique imprévue… Cette intervention plus importante que celle envisagée initialement n’est faite que si les Explorations Fonctionnelles Respiratoires (EFR) préopératoires montrent que vous pouvez supporter cette opération.

Thoracoscopie (VATS)
Le plus souvent, une pneumonectomie, une lobectomie ou une segmentectomie peuvent être faites par thoracoscopie, c’est-à-dire sans ouverture du thorax.
La thoracoscopie est l'une des procédures les plus courantes faites aujourd'hui pour traiter à un stade précoce le cancer du poumon.
Trois incisions sont faites sur les côtés du thorax du patient. Deux des trois incisions mesurent généralement environ 1 cm. La troisième incision peut mesurer  entre 3 et 5 cm. Il n'est pas nécessaire de couper à travers le sternum ou d’écarter les côtes. Toute la procédure est effectuée par ces petites incisions.
Le chirurgien insère un thoracoscope et quelques autres instruments chirurgicaux par les incisions. Le thoracoscope est équipé d'une petite lumière et une caméra. La caméra transmet les images à un moniteur utilisé par le chirurgien pour voir dans la cavité thoracique du patient.
Le chirurgien prélève aussi les ganglions lymphatiques qui drainent la zone de la tumeur. Ceci est fait afin de vérifier ou d'infirmer la propagation du cancer du poumon vers les ganglions lymphatiques et optimaliser le traitement définitif.

La technique donne des durées d’hospitalisation courtes ; la douleur post-opératoire est aussi largement diminuée.

Chirurgie robotique 
Parfois, une pneumonectomie, une lobectomie ou une segmentectomie peuvent être faites par technique robotique, c’est-à-dire sans ouverture du thorax. Quatre incisions sont pratiquées sur les côtés du thorax. Les quatre incisions mesurent généralement environ 1 cm. Une incision entre 2 et 3 cm doit être réalisée pour sortir la tumeur du thorax. Il n'est pas nécessaire d’écarter les côtes. Toute la procédure est effectuée par ces petites incisions. C’est la technique qui donne le moins de douleur post-opératoire.

Installation du Robot Da Vinci lors d'une intervention sur le poumon

Thoracotomie
Quand l’intervention par thoracoscopie est non indiquée,  l’opération est faite par une ouverture du thorax appelée thoracotomie. Selon les cas, il existe de nombreux types de thoracotomie. Les  plus utilisées sont :


Thoracotomie antéro-latérale (A) et postéro-latérale (B)




CT-Scanner d’une tumeur pulmonaire du lobe supérieur droit envahissant la paroi supéro-postérieure droite du thorax (Tumeur de Pancoast).


 Anesthésie
L’intervention a lieu sous anesthésie générale avec complément d’une anesthésie loco-régionale per et post-opératoire par péridurale thoracique. Ses modalités vous seront expliquées lors de la consultation d’anesthésie préopératoire. 

L’anesthésiste peut avoir besoin d’examens préopératoires spécialisés (explorations fonctionnelles, scintigraphie de ventilation-perfusion, échographie cardiaque, etc…) pour savoir si vous pouvez être opéré dans de bonnes conditions. 

Il est important que vous arrêtiez de fumer avant l’intervention. (En théorie, l’arrêt du tabac devrait avoir lieu plusieurs mois avant l’intervention. En pratique, la nécessité de traiter rapidement votre maladie nécessite souvent une intervention rapide.) Continuer à fumer vous expose à des suites opératoires plus délicates. 

Il vous sera parfois prescrit des séances de kinésithérapie respiratoire à faire avant l’intervention. Elles visent à faciliter les suites de l’opération et vous aident à récupérer plus facilement.

Durée d’intervention
L’intervention dure de 2 à 5 heures, selon les difficultés rencontrées. Après l’intervention, vous resterez en salle de soins post-anesthésiques pour une durée de quelques heures (en général, une nuitée).

 Suites opératoires

Le suivi
Les patients atteints du cancer du poumon et pris en charge au CHU Dinant-Godinne bénéficient d’un suivi médical et infirmier individualisé, systématique et régulier. La fréquence et les modalités de ce suivi sont adaptées à chaque situation et tiennent compte des choix thérapeutiques adoptés et de l’évolution de la maladie.

Le suivi des patients est assuré non seulement au sein du CHU Dinant-Godinne, mais aussi après leur retour à domicile, afin de favoriser une continuité dans leur prise en charge et une collaboration optimale avec le médecin traitant et les spécialistes référents  ainsi qu’avec les professionnels intervenant à domicile.

 

Les tumeurs du médiastin 

L’espace qui se trouve entre les deux poumons s’appelle le médiastin. Dans cette région se trouvent de nombreux organes comme le cœur et ses gros vaisseaux, la trachée, l’œsophage, les thymus, des nerfs et des ganglions.

Des masses bénignes peuvent se situer dans le médiastin. Elles peuvent être des masses malformatives (kystes bronchogéniques, duplications digestives ou kystes péricardiques par exemple).

Les masses bénignes du  médiastin se manifestent le plus souvent par la compression des structures voisines. L’indication opératoire dépend des symptômes. Une masse bénigne découverte fortuitement peut autant être observée que justifier une résection chirurgicale.

Des goitres (agrandissement bénin de la glande thyroïde) peuvent s’étendre du cou jusque dans le médiastin supérieur. A nouveau, l’indication opératoire dépend des symptômes causés par la masse.

Il y a dans tous les compartiments du médiastin des ganglions lymphatiques qui peuvent être le siège de pathologies inflammatoires comme la tuberculose ou la sarcoïdose.

Le diagnostic précis peut requérir un geste chirurgical purement diagnostic, le plus souvent une médiastinoscopie. Cette opération consiste à faire une petite incision à la base du cou de manière à introduire un instrument tubulaire le long de la paroi externe de la trachée pour identifier et biopsier les ganglions lymphatiques situés à ce niveau.

Ces ganglions lymphatiques médiastinaux peuvent aussi être le siège d’un lymphome (tumeur maligne des structures lymphatiques). De nouveau un geste chirurgical peut être nécessaire pour obtenir un échantillon tissulaire suffisant pour poser un diagnostic précis. Le traitement des lymphomes est la chimiothérapie.
Les ganglions lymphatiques médiastinaux peuvent être le siège de métastases de tumeurs intrathoraciques ou d’un cancer du sein. Le traitement s’inscrit dans le plan de traitement de la tumeur primaire. 

Les masses malignes des organes du médiastin sont habituellement situées dans le compartiment antérieur du médiastin. Elles peuvent correspondre le plus souvent à des thymomes, des lymphomes et des tumeurs germinales.

Les tumeurs du thymus

Le thymus peut être le siège de tumeurs.

CT-Scanner d’un Thymome

La tumeur développée à partir du parenchyme thymique s’appelle un thymome. Ce sont des tumeurs qui peuvent avoir un comportement clinique très variable, allant de tumeurs parfaitement bénignes à des tumeurs qui peuvent infiltrer localement les structures voisines ou faire des métastases, mais toujours avec un pronostic relativement favorable.

Les carcinomes thymiques sont des tumeurs malignes du thymus. Elles sont agressives et leur pronostic est le plus souvent réservé.
Le traitement des thymomes est la résection chirurgicale complète. Elle se réalise, le plus souvent, dans notre centre par voie minimale invasive, par chirurgie robotique ou par thoracoscopie (VATS). Les formes invasives nécessitent une radiothérapie adjuvante.
Les carcinomes thymiques requièrent un traitement multimodal associant chimiothérapie, chirurgie et radiothérapie.
Certaines fois, le thymome est associé à un syndrome myasthénique.

Tumeurs germinales 

Des tumeurs germinales peuvent se développer dans le thymus sans qu’il n’y ait d’atteinte des gonades (ovaires chez la femme, testicules chez l’homme). 

La forme bénigne est le tératome. Son traitement est purement chirurgical et la résection complète est curative.

CT-Scanner d’un tératome mature


Les tumeurs germinales malignes se traitent par chimiothérapie.

 Une petite opération pour obtenir une biopsie de la masse est souvent nécessaire avant de commencer le traitement. Si, au terme de la chimiothérapie, il y a une masse médiastinale résiduelle, alors il y a en général une indication à réséquer celle-ci par voie minimal-invasive.

Les tumeurs de la plèvre

Lorsque la membrane qui entoure les poumons est atteinte d’un cancer, il s’agit le plus souvent d’une tumeur issue d’un autre organe (une métastase). Cependant, un cancer naît parfois de la plèvre elle-même. Dans ce cas, il résulte la plupart du temps d’une exposition à l’amiante. Le tabac accroît considérablement le risque de développer cette forme de la maladie.

Lorsque la maladie vient d’un autre organe, les soins se décident d’après la nature du cancer d’origine. Si la maladie est trop avancée, le seul soin utile consiste à coller les poumons à la paroi thoracique. Dans le cas d’une affection due à l’amiante, il n’est possible d’opérer les tumeurs que si elles sont peu développées; il faut aussi que le ou la malade soit en bon état général.

Toutes nos attitudes sont discutées dans le cadre d'un colloque multidisciplinaire impliquant tous les spécialistes concernés.

Tumeurs primaires de la plèvre 

La principale tumeur pleurale est le mésothéliome pleural malin.

Cette tumeur est causée le plus souvent par l’exposition à l’amiante, avec très souvent une longue latence (plus de 20 ans) entre l’exposition et l’apparition de la tumeur. Le tabagisme associé à l’exposition à l’amiante augmente considérablement le risque de développer un mésothéliome.

Pet CT-Scanner d’un mésothéliome de la plèvre coté gauche.

C’est une tumeur agressive de la plèvre (fine couche qui tapisse la surface du poumon et l’intérieur de la cavité thoracique) qui peut infiltrer la paroi thoracique, le poumon et les structures nobles du thorax. Elle peut aussi infiltrer des viscères abdominaux par extension au travers du diaphragme. Elle est souvent associée à un épanchement pleural.
 
La thoracoscopie (inspection chirurgicale de la cavité pleurale au moyen d’une caméra) peut jouer un rôle dans le diagnostic de la maladie et de son traitement palliatif par pleurodèse (opération qui vise à «coller» le poumon à la paroi thoracique). 

La chirurgie d’exérèse est réservée aux rares tumeurs qui se présentent à un stade précoce chez des patients en bon état général. Le geste chirurgical est lourd, associant une résection complète de la plèvre à une pneumonectomie (excision de tout le poumon), ainsi qu’à la résection du péricarde et du diaphragme (qui sont reconstruits avec des filets synthétiques). Cette chirurgie se fait en général après chimiothérapie et elle est, en général, suivie de radiothérapie.

Tumeurs secondaires de la plèvre

 Les tumeurs secondaires de la plèvre sont beaucoup plus fréquentes que les tumeurs primaires. Elles se manifestent le plus souvent par l’apparition d’un épanchement pleural.
Le diagnostic et le traitement des métastases pleurales sont discutés dans la page consacrée à l’épanchement pleural.

 

Les tumeurs de la paroi thoracique

 Les poumons sont entourés d’os et de tissus mous qui constituent la paroi thoracique. Une tumeur peut aussi apparaître sur cette partie du thorax.

 Nous réunissons les spécialistes concernés qui se coordonnent pour définir les soins les plus appropriés.

 Les tumeurs de la paroi thoracique sont des tumeurs qui ont pour origine l’os ou les tissus mous qui constituent la paroi thoracique.

 Quand elles sont bénignes, la résection complète est curative. Les techniques actuelles de reconstruction de la paroi thoracique donnent d’excellents résultats fonctionnels et esthétiques.

Lorsqu’elles sont malignes, les tumeurs peuvent être des sarcomes qui requièrent une prise en charge multidisciplinaire comprenant chirurgiens thoraciques et parfois plasticiens, radio-oncologues et oncologues médicaux. 

La paroi thoracique peut être infiltrée par un cancer du sein lors de la présentation initiale de celui-ci ou comme manifestation d’une récidive locale. Des métastases d’un cancer du sein peuvent aussi intéresser la paroi thoracique. 

 

 

Les affections pleuro-pulmonaires non-oncologiques


L’empyème (infection de la cavité pleurale)

Entre le poumon et la cage thoracique s’étend un espace très mince: la cavité pleurale. Lorsqu’une pneumonie s’étend jusqu’à la limite extérieure des poumons, elle peut générer, sur leur surface, des infections. Celles-ci se manifestent par l'apparition de liquide dans la cavité pleurale pouvant former des cloisons. L'épaisseur de ces derniers empêche les poumons de se gonfler autant qu’ils devraient.

L’empyème pleural se manifeste par la sensation de ne pas pouvoir respirer profondément, et il est accompagné de signes d'infection, tels que de la fièvre.

Nous y remédions en nettoyant la surface des poumons. Si l'infection est précoce, ce nettoyage se pratique avec un tube optique muni d’une caméra, le thoracoscope. Cet instrument permet d’enlever les cloisons par petites incisions dans la peau. Si l’infection est avancée, il peut se révéler nécessaire d’ouvrir la cage thoracique. 

La plupart des infections thoraciques relèvent d’un traitement purement médical par antibiotiques, comme par exemple la pneumonie qui est l’infection thoracique la plus fréquente. Cependant certaines infections relèvent d’un traitement chirurgical.

CT-Scanner d’un empyème gauche.

L’empyème pleural est l’infection de la cavité pleurale, c’est à dire l’espace qui se situe entre le poumon et la paroi thoracique. 

Cette infection survient le plus souvent par surinfection d’un épanchement pleural occasionné par une pneumonie. Le développement d’un empyème est souvent sournois, rendant son diagnostic difficile et tardif. L’empyème passe par trois stades distincts qui correspondent à des stades différents de déposition puis de cicatrisation de matériel fibrineux dans l’espace pleural. Ce processus entraîne également la formation progressive d’une couenne cicatricielle à la surface du poumon qui restreint sa capacité d’expansion. 

Le traitement de l’empyème repose sur l’évacuation complète de tout le matériel infectieux et cicatriciel de la cavité pleurale de manière à éradiquer l’infection et de permettre la ré-expansion complète et libre du poumon.

Si ceci est facile à réaliser au stade précoce de la maladie, celui-ci est relativement fugace. A un stade un peu plus avancé, ce traitement est réalisable par thoracoscopie. Au stade chronifié du processus infectieux, ce travail minutieux de débridement de la cavité pleurale et de la surface du poumon nécessite une thoracoscopie ou tomie formelle et une décortication du poumon. 

Les déformations du thorax 

A l’avant du buste, au milieu de la cage thoracique se trouve un os vertical où se rejoignent les côtes: c’est le sternum.

Cet os peut se déformer dans sa partie inférieure. Lorsqu’il s’enfonce vers l’intérieur, on parle de «thorax en entonnoir». Lorsqu’il est trop saillant, on parle de «thorax en carène». La première déformation peut gêner les battements du cœur, mais dans les deux cas, le problème est souvent esthétique. Il provoque essentiellement des dommages psychologiques.

Il est possible de remédier à ces déformations par une opération. Nous replaçons le sternum en bonne position et le maintenons grâce à une barre métallique provisoire. Le meilleur moment pour procéder à cette correction se situe à la fin de la croissance.

Thorax en entonnoir

Le thorax en entonnoir (pectus excavatum) porte bien son nom puisque le sternum (os vertical au milieu de la paroi thoracique antérieure) s’enfonce dans le thorax dans sa partie inférieure au lieu d’être très légèrement bombé vers l’extérieur. Les côtes s’infléchissent également vers l’intérieur du thorax à leur extrémité antérieure pour rejoindre le sternum.

La gêne occasionnée est surtout esthétique, quoi qu’il soit possible que cette déformation engendre un certain degré de gêne sur la fonction cardiaque. Chez certains adolescents, cette gêne esthétique peut être à l’origine de troubles psychologiques.

CT-Scanner d’un pectus excavatum

Le thorax en entonnoir peut être corrigé chirurgicalement en réséquant les cartilages qui relient les côtes au sternum et en sciant le sternum de manière à pouvoir le redresser. La correction est maintenue par une barre métallique placée derrière le sternum. Celle-ci est enlevée au bout de 6 mois en anesthésie locale. Le moment le plus opportun pour faire cette correction est juste à la fin de la période de croissance. Pour certaines indications, il existe cependant une technique chirurgicale minimale invasive (opération selon NUSS).

Thorax en carène 

La deuxième déformation est le thorax en carène (pectus carinatum), qui est exactement le contraire de la précédente, avec un sternum saillant comme la carène d’un bateau.

Les principes de base de sa correction sont semblables à celles pour la correction du thorax en entonnoir.

L’épanchement pleural 

Lorsque de l’eau ou un autre liquide s’introduit entre les poumons et la membrane qui les recouvre (la plèvre), il y a un épanchement pleural.
L’origine de ce phénomène est diverse. Il peut s’agir d’une pneumonie, d’un cancer, d’une arthrite, d’une maladie des reins, du foie, du cœur ou d'une embolie pulmonaire.

L’épanchement pleural se manifeste le plus souvent par une toux sèche ou un souffle court.
Dans la plupart des cas, nous l’éliminons en traitant sa cause mais il peut aussi être « drainer » par un drain thoracique. 

Il est aussi possible de «coller» (pleurodèse) la plèvre aux poumons, afin de réduire l’espace dans lequel s’accumule le liquide.

Origines

Les causes de l’épanchement sont très variables.
Certaines sont extra thoraciques, comme la décompensation cardiaque, l’insuffisance rénale ou l’insuffisance hépatique.
L’épanchement peut aussi être l’expression d’une maladie inflammatoire systémique comme la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus érythémateux.
Parfois, l’épanchement est constitué par l’accumulation de lymphe (chylothorax).
L’épanchement peut aussi être dû à des métastases de la plèvre. Les deux tumeurs qui font le plus volontiers des métastases pleurales sont le cancer du poumon et le cancer du sein, mais beaucoup d’autres tumeurs peuvent être responsables de telles métastases.
Enfin, l’épanchement peut être causé par une inflammation du poumon avec exsudation dans la plèvre, le plus souvent en rapport avec une pneumonie ou une embolie pulomonaire. Dans ce cas, l’épanchement peut être stérile ou infecté (constituant alors un empyème).

Diagnostic

 L’analyse détaillée du liquide de l’épanchement permet dans beaucoup de cas (mais pas toujours) d’en faire un diagnostic précis.

Dans ce cas d’incertitude diagnostique, il y a une place certaine pour la thoracoscopie diagnostique (geste chirurgical qui consiste à inspecter la cavité pleurale au moyen d’une caméra), qui permet de prélever beaucoup de liquide pour les analyses ainsi que de faire une inspection de la surface qui tapisse cette cavité et de faire de multiples biopsies pleurales sous contrôle de la vue.

Traitement

Le traitement d’un épanchement dépend de sa cause.

S’il s’agit d’un épanchement causé par une maladie cardiaque, rénale, hépatique ou autre, son traitement passe par le traitement de l’affection de base.

S’il s’agit d’un épanchement pleural métastatique, le traitement pourra être une chimiothérapie pour traiter la tumeur responsable.
L’autre alternative ou geste associé est de faire un geste pour «coller» le poumon à la paroi thoracique (pleurodèse) afin d’oblitérer l’espace pleural et empêcher ainsi la réaccumulation de l’épanchement. Ceci se fait en général par l’injection de talc dans la cavité pleurale, pendant une thoracoscopie.

En cas de chylothorax, on peut soit lier le canal thoracique (qui transporte le chyle de l’abdomen vers la veine sous-clavière gauche) à la base du thorax, soit procéder à une pleurectomie pariétale (excision de la plèvre qui tapisse l’intérieur de la cage thoracique).

L’emphysème pulmonaire 

Lors de la respiration, l'air pénètre dans les poumons jusqu’à de petits sacs: les alvéoles. Dans ces sacs se produit l’échange avec le sang d’oxygène et de gaz carbonique. Lorsque ces alvéoles sont détruites, elles gonflent et ne peuvent plus faire leur travail. Le poumon souffre alors d’emphysème. 

Cette maladie peut entraîner une insuffisance respiratoire plus ou moins invalidante selon les individus. Lorsqu’il y a une déficience congénitale en alpha-1-antitrypsine (enzyme qui protège le poumon contre sa destruction par des enzymes protéolytiques), ce processus est accéléré.
Le patient peut ralentir la progression de l'emphysème en cessant de fumer. 

Il existe des traitements médicamenteux délivrés par les pneumologues. 

Rarement, un traitement chirurgical peut être proposé:

Nous aimerions insister sur le fait que ces deux opérations ne s’adressent en fait qu’à une faible minorité de patients emphysémateux selectionnés, même à un stade très avancé de leur maladie. L’évaluation des patients emphysémateux potentiellement candidats à l’une de ces deux opérations relève d’une prise en charge multidisciplinaire par des spécialistes.

Dessin d’une valve endo-bronchique (Valve Zephir).

La chirurgie de réduction de volume pulmonaire se base sur le principe que la distension progressive du parenchyme pulmonaire repousse de plus en plus la paroi thoracique en une position d’inspiration forcée. L’excursion de la paroi thoracique pendant la respiration s’en trouve fortement réduite, ce qui empêche la paroi thoracique de faire son travail de soufflet. Ceci diminue fortement la quantité d’air qui entre et qui sort du thorax.

La résection d’un partie non-fonctionnelle mais fortement distendue du parenchyme pulmonaire permet à la paroi de reprendre en partie sa place et de retrouver une capacité d’excursion qui rétablit partiellement sa fonction de soufflet.

La plupart du temps cette opération est réalisée par thoracoscopie. Si certains centres font d’emblée une chirurgie bilatérale, nous préférons un abord unilatéral.

La myasthénie grave 

Il arrive que les nerfs ne parviennent plus à commander les muscles: c’est la myasthénie. Cette maladie menace la vie lorsqu’elle empêche les muscles respiratoires de fonctionner. Elle est associée au thymus.

La meilleure manière de soigner la myasthénie consiste à enlever le thymus. Dans un grand nombre de cas, cette opération permet de guérir partiellement ou même complètement de la maladie.

Elle peut être purement oculaire (elle se présente par une faiblesse des paupières) ou sous forme généralisée intéressant tous les muscles du corps. La forme bulbaire intéresse les muscles respiratoires et de la déglutition. C’est la forme qui menace la vie en raison de l’insuffisance respiratoire qui peut s’installer, parfois de manière relativement aiguë. Le traitement du syndrome myasthénique est médical (Mestinon, éventuellement en association avec des corticoïdes, ou par plasmaphérèse). 

La myasthénie peut se voir en association avec un thymome, avec une hypertrophie du thymus ou en présence d’un thymus d’allure normale. En cas de thymome, il faut procéder à la thymectomie dans le but d’éradiquer à la fois la tumeur et le syndrome myasthénique associé. Dans les cas de thymus hypertrophié ou normal, après un avis d'un spécialiste en neurologie, on peut recommander de procéder, dans certains cas systématiques, à une thymectomie car on sait que ce geste peut amener, dans un délai variable, une rémission complète ou partielle du syndrome myasthénique dans un grand nombre de cas. 

Dans le service, nous réalisons les thymectomies par voie robotique ou thoracoscopique.


Le pneumothorax 

Lorsque de l’air s’introduit entre les poumons et la parois thoracique,  il y a un pneumothorax.

Les pneumothorax sont habituellement divisés en pneumothorax primaire et secondaire.

Pneumothorax primaire 

Le pneumothorax primaire est un pneumothorax qui survient spontanément, c’est-à-dire sans facteur déclenchant, sur un poumon globalement sain. C’est une affection qui touche surtout les individus jeunes, plus souvent les hommes que les femmes. 

La cause est souvent la rupture spontanée d’une petite bulle périphérique apicale. Ces bulles siègent le plus souvent à l’apex (au sommet) du poumon. Le pneumothorax spontané survient plus souvent chez des fumeurs que chez les non-fumeurs.

Ceci provoque une symptomatologie très variable allant d’une sensation de gène thoracique, en passant par des douleurs, à une dyspnée (souffle court). Le pneumothorax peut être de petite taille, c’est-à-dire que seul le sommet du poumon est décollé de la paroi, comme il peut être complet, signifiant que le poumon est complètement collabé (dégonflé ou plutôt écrasé par l’air autour de lui).

Radiographie standard d’un pneumothorax coté gauche.

Le traitement initial dépend de l’importance du pneumothorax. Lorsqu’il est peu important, il suffit de s’assurer de sa résolution spontanée et complète qui survient en quelque jours voire une ou deux semaines. S’il est plus important, on procédera à la mise en place d’un drain dans l'espace pleural, geste qui peut se faire en anesthésie locale au lit du malade. La plupart du temps, ce geste permet de régler le problème en quelques jours. 

Lorsqu’un pneumothorax est survenu pour la première fois, il y a environ une chance sur cinq de récidive.
Lors d’un deuxième épisode (première récidive), le risque de récidive est d’environ un sur deux. Le risque est d’environ quatre sur cinq lors du troisième épisode (deuxième récidive). De ce fait, on propose en général un traitement chirurgical lors du deuxième épisode (première récidive). 

L’opération est relativement simple et consiste à réséquer la bulle responsable (ce qui emporte une quantité de poumon) et à faire un geste qui «colle» le poumon à la paroi - en général on irrite mécaniquement la plèvre par simple abrasion. Cette opération se fait le plus souvent par thoracoscopie. Le séjour hospitalier post-opératoire est en général de 2 à 3 jours.

Les cas où l’on propose un traitement chirurgical lors d'un premier épisode de pneumothorax sont ceux où le drain ne permet pas de venir à bout du pneumothorax après quelques jours et ceux où la survenue d’un pneumothorax représente un danger particulier pour le patient (personnel de l’aviation et plongeurs professionnels notamment).
En effet, si à chaque respiration il y a toujours un peu plus d’air qui entre dans la cavité pleurale et qu’il ne peut en sortir, il se constitue peu à peu un pneumothorax sous tension qui comprime et déforme les grosses structures veineuses à l’intérieur du thorax, empêchant le retour du sang au cœur. Il y a alors danger pour la vie du patient si le pneumothorax n’est pas drainé immédiatement. 

Pneumothorax secondaire

Le pneumothorax secondaire a une cause identifiable. 

Ce peut être une maladie ou une lésion du poumon comme un emphysème sévère, une lymphangioléiomyomatose (maladie congénitale touchant les femmes qui occasionne la formation de kystes du poumon) ou une tumeur pulmonaire. 

Cependant les traumatismes représentent la cause la plus fréquente de pneumothorax secondaires.

Enfin, il arrive parfois que ce soit le médecin qui blesse le poumon lors d’une ponction thérapeutique (pose de voie veineuse central, c’est-à-dire la pose d’un cathéter dans une grosse veine à la base du cou) ou diagnostique (ponction d’un épanchement pleural par exemple). 

Le traitement du pneumothorax secondaire peut être une simple observation s’il est peu important, la pose d’un drain pleural ou parfois une intervention chirurgicale.



 

 


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