MALADIES ET AFFECTIONS CHIRURGICALES DU COEUR

Le programme de soins en  chirurgie cardiaque du CHU UCL Dinant-Godinne assure la prise en charge chirurgicale de toutes les  variétés de maladies cardiaques et vasculaires thoraciques, depuis les plus communes jusqu’aux plus rares, chez le patient adulte.
Les interventions se déroulent selon les plus modernes standard en utilisant les plus récentes technologies et les techniques chirurgicales innovatrices.
Au sein du Service de Chirurgie Cardio-Vasculaire, Thoracique et Transplantation Pulmonaire, nous avons développé un Programme de Chirurgie Cardiaque Minimal-Invasive.

                    Sommaire
                    Les facteurs de risque cardio vasculaire

                    Pontage aorto-coronarien
                    Pathologies valvulaires
                    Chirurgie de l'aorte ascendante et de la crosse

Les facteurs de risque cardio-vasculaire

Le cholesterol peut se déposer sur les parois des artères, formant des plaques graisseuses qui  s'épaississent au fil du temps (athérome). Si le calibre des artères est réduit, le sang circule plus difficilement. Des caillots peuvent se former ce qui accroit le risque d'accident cardio-vasculaire.

L'hypertension artérielle  traduit la pression que doit exercer le coeur pour propulser le sang dans l'ensemble du corps. Lorsque cette pression est trop importante, on parle d'hypertension. Cela peut fatiguer le coeur prématurément  et provoquer une insuffisance cardiaque.

La sédentarité. Le coeur a besoin d'un entraînement régulier pour être au top de sa forme. En l'absence d'un exercice physique régulier, il perdra de sa puissance et récupèrera moins vite.  Mauvaise alimentation. Une alimentation équilibrée est le premier traitement d'un excès de cholestérol.. Elle peut même parfois éviter un traitement médicamenteux, et elle permet toujours de diminuer le risque cardiovasculaire. Mais il est sans doute réducteur de limiter le problème aux seules habitudes alimentaires, c'est un élément parmi d'autres.

Le surpoids. La pression artérielle augmente avec le poids. Il y a trois fois plus d'hypertension chez les obèses. Les risques d'athérome sont logiquement augmentés : la graisse se dépose plus facilement sur les parois des artères. Cela augmente le risque d'infarctus, d'angine de poitrine et de thrombose. Les risques veineux (phlébites, embolies pulmonaires...) sont aussi plus nombreux. Enfin, les personnes obèses souffrent souvent d'hypercholestérolémie. Or cet excès est un facteur qui augmente encore le risque cardiaque.

 Le diabète. Le risque cardiovasculaire est multiplié par 2,5 chez l'homme, par plus de 3 chez la femme.

 Le tabagisme constitue sans aucun doute le facteur de risque cardiaque le plus important. La nicotine augmente la tension artérielle, fait baisser le bon cholestérol et favorise la formation de caillots. Chez la femme, son association avec la pilule représente un cocktail des plus dangereux. L'association cigarette et pilule entraîne une multiplication par dix du risque de thrombose.

 Les antécédents familiaux, en effet, le fait d'avoir un membre de sa famille ayant fait un infarctus du myocarde avant l'âge de 55 ans est associé à une élévation du risque cardiaque.

 

 

Pontage aorto-coronarien

 Qu'est-ce que c'est ?

 Le pontage aorto-coronarien est une intervention chirurgicale dont l’objectif est de réaliser une dérivation entre l'aorte,  artère issue du cœur au niveau du ventricule gauche, et les artères coronaires, qui sont situées à la surface du cœur et qui assurent sa vascularisation.

 Cette intervention nécessite au préalable la réalisation d'une radiographie du cœur qui va visualiser les artères coronaires à l'aide d'un produit de contraste et ainsi définir s’il existe ou pas des rétrécissements ou sténoses au niveau des artères coronaires; il faudra ensuite en fonction de leur importance et de leur condition d’accès valider s'ils sont accessibles ou pas à un geste chirurgical.

Le  pontage aorto-coronarien réalisé initialement avec les veines saphènes prélevées à hauteur de la jambe, est maintenant le bplus souvent réalisé avec les artères suivantes :

Cette intervention ne peut se dérouler que dans un centre spécialisé car elle nécessite des moyens techniques spécifiques et une équipe entraînée et spécialisée.
Elle n'en reste pas moins une intervention devenue classique, bien cadrée, dont les résultats sont d'excellente qualité.

 Comment cela se passe-t-il ?

Les indications sont définies et posées sur la base des images obtenues à la coronographie, de la qualité de la fonction ventriculaire gauche ( capacité du cœur à se contracter) et de paramètres comme l'âge, l'existence de maladies chroniques pouvant être responsables de complications postopératoires, comme l'insuffisance rénale ou respiratoire. La stratégie opératoire est défine en équipe pluridisciplinaire (chirurgiens, cardiologues, anesthésistes, réanimateurs). 

L'intervention en elle-même comprend différentes phases :

Les suites opératoires sont habituellement simples et comportent trois phases :

La phase préopératoire

 

Cette intervention est une chirurgie cardiaque routinière. Elle est réalisée par une équipe chirurgicale spécialisée dans des conditions technologiques bien définies.
La phase préopératoire est consacrée au repos et si possible à l’obtention d'une stabilité de la maladie c'est-à-dire :

Si l'évolution n'est pas maîtrisée par le traitement médical il sera proposé un intervention en urgence.

 Un bilan pré opératoire explorera les autres fonctions vitales :

 Cette intervention demande une préparation particulière  à trois niveaux :

L’intervention

 Le pontage aorto-coronaire consiste à réaliser une dérivation entre l'aorte et la partie distale d’une artère coronaire à l'aide d'une veine ou d'une artère. Ce pontage apporte du sang oxygéné à une partie mal irriguée du cœur à cause d’un rétrécissement  identifié lors d'une coronographie.  Très souvent, cette intervention nécessite une circulation extracorporelle (CEC), mais il est parfois possible de construire des pontages aorto-coronariens à cœur battant.

 Cette intervention a une durée est en moyenne de 3 heures.

 Après anesthésie,  un nettoyage méticuleux de la peau du thorax et du ou des sites de prélèvements artériel et/ou veineux est pratiqué. 
Viennent ensuite la mise en place des champs opératoires, l’installation des différents systèmes de surveillance pour suivre les paramètres vitaux durant l'intervention (fréquence cardiaque, pression artérielle, activité respiratoire et cérébrale etc.).

L’intervention chirurgicale peut alors commencé…

L'ouverture du thorax se fait par une ouverture du thorax au niveau du sternum ou du grill costal

Le prélèvement du greffon qui va permettre de réaliser le pontage.
        Prélèvement de l'artère mammaire interne au niveau de la partie antérieure du thorax;

L'installation de la circulation extra corporelle (CEC) pour mettre le cœur au repos afin de pouvoir réaliser dans les meilleures conditions possibles les anastomoses entre le greffon et l'artère coronaire et ainsi réaliser le pontage. Cette phase n’est pas toujours nécessaire car des pontages aorto-coronariens peuvent être réalisé sans CEC : Ce sont les « Pontages à cœur battant ».

La phase opératoire proprement dite consiste à installer le greffon entre l'artère aorte et l'artère coronaire.

Cette anastomose se fait à l'aide de fils très fins, le chirurgien portant des lunettes grossissantes pour améliorer la précision du geste.

Dans la plupart des cas ce geste opératoire se fait sur un cœur qui ne bat plus afin que le chirurgien soit dans les meilleures conditions possibles.  La circulation est alors assurée par la machine de circulation extra corporelle. Le myocarde est protégé par une solution de cardioplégie. Mais dans un nombre sélectionnés de cas, les pontages peuvent être réalisés sur cœur battant.

Le nombre de pontages réalisés est directement lié au nombre d'artères touchées et surtout à l’état de ces artères en particulier en aval du rétrécissement.

L'objectif est d'obtenir une revascularisation la plus complète possible, c'est-à-dire prenant en compte toutes les artères de taille significative présentant un rétrécissement.

Une fois les pontages réalisés, le cœur se remet en rythme.

La dernière partie de l’intervention consiste à refermer le thorax avec la mise en place de deux drains.

 

 La réanimation post-opératoire

Après l'intervention, il est nécessaire d'avoir une surveillance précise et particulièrement rigoureuse qui ne peut s'effectuer que dans service de réanimation disposant d'un personnel médical et para médical compétent.

 Cette période post opératoire immédiate doit permettre :

                    -Votre fréquence cardiaque à la recherche de troubles du rythme cardiaque.
                    -Votre pression artérielle à la recherche de poussées d'hypertension artérielle en particulier lors du réveil.
A plus long terme…

Bénéficier d’un pontage aorto-coronarien signifie que l'on est porteur d'une maladie cardio-vasculaire. Cette maladie va continuer à évoluer si vous ne changez pas radicalement vos comportements et si vous ne suivez pas avec la plus grande régularité les traitements qui vous sont prescrits.

La nécessité de modifier ses habitudes de vie et de normaliser ses facteurs de risques cardiovasculaires est l’enjeu du suivi à long terme de personnes qui ont été opérées.

Cette intervention chirurgicale est dite palliative, c'est-à-dire qu'elle n'a aucune action sur les causes de la maladie. Il va donc être impératif :

L'obligation de suivre son traitement avec sérieux et assiduité et de se conformer aux différentes consultations et examens prescrits est tout aussi essentielle.

L’intervention par robot

Cette technique permet de revasculariser toutes les artères du cœur mais  est réservée à des cas sélectionnés.

 Ses avantages sont d'éviter l'ouverture du thorax (thoracotomie), la circulation extra-corporelle, et l'arrêt du cœur.

Son principal inconvénient est d’avoir une vision réduite du champ opératoire et de ne pas pouvoir observer un saignement qui aurait lieu en dehors du champ de vision.

Le chirurgien réalise trois incisions limitées sur le côté gauche du thorax, réalise la dissection de l'artère mammaire interne, ouvre l'artère coronaire malade de manière à ce que le pontage de l'artère mammaire puisse être réalisé. L'artère mammaire est fixée sur l'artère coronaire malade (en aval de la lésion coronaire) à l'aide de fils de suture et à cœur battant par l’intermédiaire des bras du robot.

Pathologies valvulaires

 La chirurgie valvulaire aortique

 La chirurgie de remplacement de la valve aortique est une chirurgie valvulaire très pratiquée. Il s’agit d’une opération à cœur ouvert pour traiter :

Le rétrécissement aortique

 Le rétrécissement aortique provoque un obstacle à l’éjection du ventricule gauche. Les causes du rétrécissement aortique sont :

L'insuffisance aortique

L’insuffisance aortique se produit lorsque les valves ne se ferment pas complètement. Les principales causes des insuffisances aortiques sont :

Quels sont les signes d’une valve aortique qui dysfonctionne ?

Les symptômes sont variés : difficulté à respirer, douleurs thoraciques angineuses, vertiges (lipothymie) pouvant conduire à la perte de conscience (syncope). 

 Quant faut-il opérer ?

La décision est prise en accord avec votre cardiologue traitant et le chirurgien cardio-thoracique. Les recommandations pour l’intervention se fondent sur la symptomatologie, les résultats de l’échographie et parfois du cathétérisme cardiaque. 

Quelles sont les options ?

 Elles sont au nombre de deux :

La décision du remplacement ou de reconstruction est fonction de la nature et de la gravité des lésions.

Réparation de la valve aortique : Il y a des pathologies aortiques pour lesquelles on peut espérer une réparation de la valve.
La pathologie dégénérative peut, plus préférentiellement,  se prêter à une réparation.
L’endocardite de la valve est une autre pathologie qui peut parfois être traitée par un geste de valvuloplastie.
Un écho-cardiogramme fait en pré-opératoire aide le chirurgien à évalué la possibilité ou non d’un geste conservateur sur la valve aortique.

Remplacement de la valve aortique : Il existe des cas où la valve aortique est trop atteinte et ne peut pas être réparée. Un remplacement de la valve est alors nécessaire avec une valve prothétique artificielle.

Une fois prise la décision d'opérer, il faut choisir le type de la valve prothétique entre les valves mécaniques et les bioprothèses.

La décision concernant le type de valve est à prendre en commun accord entre vous, votre chirurgien et votre cardiologue.

Valves aortiques percutannées (TAVI), une option mais pour qui ?

Une nouvelle technologie pour les patients âgés et pour les patients à haut risque chirurgical.

Le remplacement valvulaire aortique pour sténose de la valve aortique reste l'intervention cardiaque la plus fréquente chez le patient âgé.

La prolongation de la vie et l'amélioration continue de la qualité de vie vont progressivement augmenter le nombre de patients âgés qui pourront bénéficier d'un remplacement valvulaire aortique.
Malheureusement, l'âge et le mauvais état général du patient peuvent augmenter le risque opératoire.

Pour cette raison, le Service de chirurgie cardio-vasculaire met à leur disposition une technique chirurgicale qui permet un remplacement de la valve aortique sans ouverture du sternum par sternotomie, sans arrêt du coeur pendant l'intervention et sans utilisation d'une machine coeur-poumon.

La nouvelle technologie utilise des prothèses valvulaires aortique biologiques qui sont introduites dans le cœur à travers des micro-incisions, et puis montées sur des guides métalliques pour le positionnement et le déploiement. Il existe deux voies de positionnement, soit trans-fermorale (A), via l’artère fémorale et une incision inguinale, soit trans-apicale (B), via la pointe du cœur et une mini-incision thoracique latérale.
Cette technique est idéale pour des patients âgés et à haut risque opératoire qui pourront bénéficier d'une courte anesthésie et d'un plus court séjour  hospitalier.

Résultats de la chirurgie valvulaire aortique :

Une estimation du risque opératoire individuel peut être faite par votre cardiologue ou le chirurgien cardiaque. Les risques dépendent de votre âge, de votre état général et d’autres facteurs comme l’état de votre cœur avant l’intervention.

La période post-opératoire d’une chirurgie valvulaire aortique

Après un remplacement valvulaire aortique, une surveillance dans le service de réanimation en chirurgie cardiaque est nécessaire. Après cela, un séjour dans le service de chirurgie cardiaque est à prévoir pour une période de 7 à 10 jours pendant laquelle les cicatrices sont surveillées et le traitement médical nécessaire établi. S'ensuit une période de réadaptation cardiaque de 15 à 20 jours dans un centre spécialisé.

Une valve est un corps étranger et c'est pour éviter l'infection qu'est prescrit un antibiotique à chaque traitement dentaire ou chirurgical, ou à chaque infection débutante. Les patients doivent renseigner leur médecin traitant qu’ils sont porteurs d’une valve.

La chirurgie de la valve mitrale

La  chirurgie valvulaire mitrale est représentée par le remplacement et la plastie, pour traiter soit :

Rétrécissement mitral

Une valve mitrale sténotique représente un obstacle au flux sanguin provenant des poumons. Les causes du rétrécissement mitral sont rhumatismales : le rhumatisme articulaire aigu est la cause quasi exclusive du rétrécissement mitral. L’inflammation chronique aboutit à une fibrose progressive et à l’apparition de calcifications. La fusion de bords libres de la valve est à l’origine d’une obstruction prépondérante.

Insuffisance mitrale

Si les deux feuillets de la valve mitrale ne se ferment pas complètement (insuffisance mitrale), une quantité de sang à chaque pulsation du cœur rétrograde vers l’oreillette gauche et le poumon.
Les causes de l’insuffisance  mitrale sont :

Quels sont les signes d’une valve mitrale qui dysfonctionne?

 Une valve mitrale pathologique peut donner une variété de symptômes comme :

Quelles sont les options chirurgicales ?

 Elles sont au nombre de deux :

La décision du remplacement ou de reconstruction est fonction de la nature et de la gravité des lésions.

Plastie de la valve mitrale : Il y a des pathologies mitrales pour lesquelles on peut espérer une réparation de la valve.
La pathologie dégénérative ainsi que le prolapsus mitral sont des bonnes indications de plastie.
L’endocardite de la valve est une autre pathologie qui peut être traitée par un geste de valvuloplastie.
Un écho-cardiogramme fait en pré-opératoire aide le chirurgien à évaluer la possibilité ou non d’un geste conservateur sur la valve mitrale.


        Remplacement de la valve mitrale : Il existe des cas où la valve mitrale est trop atteinte et ne peut pas être réparée.         Un remplacement de la valve mitrale est alors nécessaire avec une valve prothétique artificielle.

        Une fois la décision d’un remplacement valvulaire mitral prise, le choix se porte sur le type de la valve                             prothétique à choisir. Il existe deux catégories de valve prothétiques
La décision du type de valve utilisée est à prendre en commun accord entre vous, votre chirurgien et votre cardiologue.


Les résultats après chirurgie de la valve mitrale sont excellents

En cas de plastie de la valve mitrale la mortalité hospitalière est proche de zéro.
En cas de remplacement de la valve mitrale la mortalité hospitaliere est de l’ordre de 3-4%
La survie à 5 ans en cas de plastie est supérieure 90% ; la survie à 5 ans en cas de remplacement est de l’ordre de 85%

 Le post-opératoire d’un remplacement mitrale ou plastie de la valve mitrale?

Après chirurgie valvulaire mitrale, une surveillance dans le service de réanimation en chirurgie cardiaque est nécessaire pour au moins 48 h. Après cela, vous passez en salle dans le service de chirurgie cardiaque où vous restez pour une période de 7 à 10 jours. Durant ce séjour en salle, les cicatrices sont surveillées et le traitement médical établi. Cette période est suivie d’une hospitalisation de 15 à 20 jours en réadaptation cardiaque avant la sortie à domicile.

Tous les patients doivent prendre un antibiotique chaque fois qu’ils nécessitent un traitement dentaire ou autre chirurgie. Ils doivent renseigner leur médecin traitant qu’ils sont porteurs d’une valve.

Chirurgie de l’aorte ascendante et de la crosse

 

L’aorte ascendante et la crosse aortique doivent parfois être remplacées en électif ou en urgence.
Les opérations en électif sont des opérations qui visent au traitement d’une dilatation progressive de l’aorte (anévrisme) (A). La fonction de la valve aortique peut être entreprise dans la dilatation de l’aorte ascendante. Le CT-scanner de l’aorte avec contraste (C) est l’examen de choix pour poser le diagnostic ; une échographie cardiaque est nécessaire pour évaluer la fonction de la valve.

S’il n’y a pas de traitement, le risque de rupture de l’aorte ascendante, ou de la crosse aortique, est assez élevé quand le diamètre atteint les 4.5 cm (le diamètre standard de l’aorte ascendante est de 2.5 à 3.5 cm) et augmente progressivement avec l’augmentation du diamètre du vaisseau.

Les anévrismes de l’aorte ascendante et de la crosse se développent chez le jeune comme conséquence d’une maladie du tissu conjonctif qui s’appelle Syndrome de Marfan ou comme conséquence d’une bicuspidie de la valve aortique. Chez le patient âgé, la dilatation de l’aorte est la conséquence d’un affaiblissement de la paroi dû à l’athérosclérose. Les autres causes, comme la syphilis, les anévrismes mycotiques et les traumatismes, sont très rares.

Une cause de remplacement de l’aorte ascendante ou de la crosse aortique en urgence est la dissection aortique de Type A. Ce délaminement de la paroi de l’aorte est une maladie mortelle et doit être traitée en urgence afin d’éviter le décès du patient par tamponnade cardiaque, dissection des ostia coronariens ou insuffisance aortique sévère. Malgré les améliorations de l’anesthésie et des techniques chirurgicales, la dissection aortique de type A reste une pathologie à très haut risque opératoire (35 - 45%).

Traitement chirurgical

 Le remplacement en électif de l’aorte ascendante (risque opératoire <5%) peut se faire avec ou sans le remplacement de la valve aortique en fonction de l’état de celle-ci.
Le remplacement se fait, la plupart des fois, avec un tube vasculaire droit en Dacron, qui est interposé entre deux bouts d’aorte saine après excision et ablation de l’anévrisme. Si le remplacement de la valve aortique est nécessaire, une prothèse valvulaire aortique biologique ou mécanique est mise en place avant le remplacement de l’aorte.
L’intervention selon Bentall (A) (risque opératoire <10%) prévoit le remplacement de toute l’aorte ascendante et de la valve aortique par un tube valvé suivi par la ré-implantation des ostia coronariens droit et gauche.

Le remplacement en électif de la crosse aortique est plus compliqué et nécessite une période d’arrêt circulatoire et d'hypothermie profonde avec déclampage de l’aorte pour pouvoir travailler au niveau des artères supra-aortiques (artères carotides et sous-clavières). Il est évident que le temps d’arrêt circulatoire ne peut pas être trop long afin d’éviter toutes sortes de complications neurologiques.
Le remplacement de l’aorte ascendante ou de la crosse en urgence, après rupture ou dissection de l’aorte de Type A (risque opératoire 50%), se fait avec les mêmes techniques décrites ci-dessus, mais avec des conditions techniques et des risques opératoires et postopératoires très élevés en raison de l’état de choc du patient et en fonction de la progression de la dissection dans les artères périphériques (artères carotides, artères rénales, artères mésentériques).

Une autre technique pour le traitement des anévrismes de l’aorte ascendante est le remplacement de l’aorte ascendante avec re-suspension de la valve aortique (B)  (opération de David - valve sparing procedure) et ré-implantation des artères coronaires. Cette méthode, qui est techniquement plus complexe que l’intervention selon Bentall, vise à éviter, chez le patient jeune, le remplacement de la valve aortique par une prothèse mécanique, ce qui évite, par la suite, le traitement par anti-coagulant à vie.


Une autre méthode de remplacement de la valve aortique et de l’aorte ascendante est l’utilisation d’une homogreffe, en particulier suite à une endocardite de la valve et de l’aorte ascendante. Il s’agit d’une racine aortique humaine cryo-préservée, qui est utilisée comme conduit valvé biologique et qui nécessite la ré-implantation des coronaires

 Effort   
 Engagement  Respect Solidarité    Humanité Epanouissement